カンタン申し込み

下記、入力欄に必要事項を入力して送信してください。メール又はSMSにて、商品選定、配達日時、お支払い金額などについて、改めてご案内をさせていただきます。

カンタン申込フォーム

1.
入力

2.
確認

3.
完了

必須ご希望の商品

※その他を選択の場合には下記ご要望欄へ詳細をご入力ください。

任意ご要望

※ご希望の商品がある場合は、下記に商品の名称や品番をご記入ください。

写真アップロード

(撮影例)
ガステーブルコンロのガス栓接続部を撮影してください。

(撮影例)
ファンヒーターの品名などがわかるように撮影してください。

(撮影例)
ガスコンロの品名がわかるように撮影してください。

(撮影例)
ファンヒーターを接続する予定のガス栓を撮影してください。

お客さま情報

必須お名前

任意郵便番号

必須市区町村・町名

必須丁目-番地-号-部屋番号

任意建物名

必須携帯電話番号

※ハイフン(-)なし11桁の数値でご入力ください。
※携帯電話をお持ちでない場合は、下記メールアドレスを必ずご入力ください。

任意メールアドレス

※tg-lifeval.comからのドメイン着信許可をお願いします。特定ドメインからの受信を拒否設定されている場合、メールが正しく届かない場合があります。

任意ご連絡事項

任意お客さま番号

※東京ガスのお客さま番号がお分かりになる場合はご入力ください。
※ハイフン(-)なし11桁の数値でご入力ください。

任意ご案内社員名

※ご案内した社員名がお分かりになる場合はご入力ください。

ご入力いただいた個人情報は弊社にて厳重に管理の上、弊社の供給する商品・サービスのお知らせに限り、利用致します。尚、上記の利用目的において東京ガスと共同利用する場合があります。その他、個人情報の取り扱いについては、弊社ホームページの「個人情報保護方針」及び東京ガスホームページの「個人情報保護方針」をご確認ください。

©2016 TOKYO GAS Next one Co.,Ltd